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Anmeldung Erwachsene

Anmeldung für Patienten ab dem 18. Lebensjahr

Die Anmeldung erfolgt unverbindlich über diesen Anmeldebogen. Sie erhalten eine automatische Rückmeldung.

Es finden in regelmäßigen Abständen Diagnostiktage statt (Siehe Termine). Die Symptomatik und die Kriterien werden eingehend überprüft, um herauszufinden, ob dieses Therapiekonzept das Geeignete ist.
Auch der richtige Zeitpunkt für eine solche Intensivtherapie ist von großer Bedeutung. Sollten die Kriterien erfüllt sein, besprechen wir mit Ihnen die Therapiezeit. Bitte haben Sie Verständnis, das Sie mit Wartezeit rechnen müssen.
Um Qualität leisten zu können, dürfen die Gruppen nicht zu groß sein.

Gemäß § 6 der DSGVO speichern wir Ihre Daten für die Bearbeitung Ihres Auftrages. Nähre Informationen entnehmen Sie unseren Datenschutzerklärung.

Allgemeine Daten
Hausarzt / HNO-Arzt
Allergien*
Leiden Sie unter Depressionen?*
Haben Sie Diabetes?*
Leiden Sie unter Hör- oder Sehstörungen?*
Leiden Sie unter Herz- oder Kreislauferkrankungen?*
Leiden Sie unter Atemwegserkrankungen?*
Leiden Sie unter weiteren chronischen Erkrankungen?*
Nehmen Sie Medikamente ein?*
Wurden Sie bereits therapiert?*
Haben Sie eine Lese-Schreib-Schwäche oder Lernbehinderung?*
Haben Sie Mitbewegungen im Gesicht oder am Körper?*
Vermeiden Sie Situationen?*
Stellen Sie Wörter oder Sätze um?*
Sind Sie im Alltag eingeschränkt?*
Wirkt sich Ihr Stottern auf Ihre privaten Beziehungen aus?*
Kommen Sie beruflich an die Grenzen?*
Copyright 2018 D.E.L.P.H.I.N. Intensiv-Stottertherapie
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